膝樞紐痛該怎樣診斷？

四，依據(jù)膝樞紐疼痛的剖解定位診斷

醫(yī)生依據(jù)病史、體魄反省而聚焦在膝樞紐疼痛的剖解定位。

1，膝樞紐內(nèi)側(cè)痛

膝樞紐內(nèi)側(cè)間室骨樞紐炎、髕股疼痛綜合征（Patellofemoral pain syndrome ，PFPS)、鵝足滑囊痛綜合征（Pes anserinus pain syndrome ，PAPS）、內(nèi)側(cè)副韌帶周?chē)幕已住?nèi)側(cè)副韌帶扭傷(medial collateral ligament， MCL)、內(nèi)側(cè)半月板扯破（meniscus medialis injury）、脛骨平臺(tái)骨折（Tibial plateau fractures）等。

鵝足滑囊痛綜合征（PAPS）：既往稱(chēng)為鵝足滑囊炎（anserine bursitis）。但早前的骨骼肌肉超聲、病了剖解證實(shí)，我們很少能看到滑囊的炎癥性改動(dòng)。因此診斷滑囊痛綜合征更為切合。該病變最稀有于糖尿病患者。像女性、瘦削、骨樞紐炎病人都相對(duì)易產(chǎn)生。主要癥狀特性是：內(nèi)側(cè)膝樞紐痛、上脛骨壓痛；且沒(méi)有局部腫脹、硬結(jié)等。

如存在鵝足滑囊的腫脹、局部溫度增高等，這應(yīng)診斷鵝足滑囊炎。鵝足滑囊炎更見(jiàn)于痛風(fēng)、CPPD、影響。但是，真正的鵝足滑囊炎是很少見(jiàn)的。

實(shí)心剪頭所指肌腱附著處增厚。空心三角指內(nèi)側(cè)副韌帶處少數(shù)積液

2，膝前痛

股四頭肌及髕骨肌腱病變（quadriceps and patellar tendinopathy）、髕股疼痛綜合征(patellofemoral pain syndrome, PFPS)、髕前滑囊炎、Osgood Schlatter病、髕下脂肪墊綜合征（Hoffa's fat pad syndrome）、皺襞綜合征（Plica syndrome）、炎性樞紐病（強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕樞紐炎）等

股四頭肌及髕骨肌腱病變：高體重或職業(yè)運(yùn)倡導(dǎo)所致肌腱變性疾病。局部是暴力所致肌腱斷裂等。肌腱變性疾病的癥狀特性是：剛開(kāi)頭輕度病變時(shí)步態(tài)正常，僅在必要受累肌腱的騰躍或劇烈活動(dòng)時(shí)感受疼痛；嚴(yán)峻化后顯現(xiàn)步行時(shí)期屈膝疼痛，以及伸膝才能下降，繼而顯現(xiàn)防痛步態(tài)、膝樞紐活動(dòng)受限，并且患肢不克不及完全負(fù)重。

疼痛地點(diǎn)有助于確定受累的肌腱。壓痛位于髕骨上極的股四頭肌肌腱止點(diǎn)或恰好位于止點(diǎn)的近端時(shí)，提示股四頭肌肌腱病；而壓痛位于髕骨下極的髕腱出發(fā)點(diǎn)或恰好位于出發(fā)點(diǎn)的遠(yuǎn)端時(shí)，提示髕骨肌腱病。屈髖惹起的疼痛約莫提示股直肌近端的肌腱病變。

股四頭肌肌腱病變；空心剪頭提示變性肌腱內(nèi)結(jié)節(jié)；實(shí)心三角提示肌腱附著點(diǎn)鈣化。P=髕骨、Fem=股骨

髕股疼痛綜合征（PFPS）：該綜合征的具體病了剖解定位仍不夠明白。疼痛尋常含糊地定位在髕骨“下”或“周?chē)保１恍蚊矠椤扳g痛”。以是也可以引發(fā)膝內(nèi)側(cè)疼痛（見(jiàn)上）。該疼痛通常本人蹲、跑、久坐或上完畢階時(shí)誘發(fā)；下蹲時(shí)超80%會(huì)誘發(fā)癥狀。可由創(chuàng)傷誘發(fā)，但大多是過(guò)勞使用所致。既有緩慢發(fā)作，也可體現(xiàn)急性發(fā)作。

一些患者約莫會(huì)表現(xiàn)受累膝樞紐有“打軟腿”體現(xiàn)。在PFP患者中，這種樞紐不安定約莫是由于疼痛克制股四頭肌正常緊縮，但必需與髕骨脫位、半脫位、膝樞紐韌帶損傷招致的不安定相區(qū)分。

髕前滑囊炎（Prepatellar bursitis ）：病了剖解定位髕前和髕下淺囊。主要是外部傷害（好比長(zhǎng)時(shí)反復(fù)跪下形成的直接壓力和摩擦）招致細(xì)菌從皮膚侵入。少數(shù)是由于痛風(fēng)、CPPD、類(lèi)風(fēng)濕樞紐炎等所致。癥狀特性為膝前區(qū)存在樞紐腫脹、疼痛和局部皮膚溫度增高。

女仆膝：a圖空心剪頭指髕腱局部增大，實(shí)心三角指髕前軟構(gòu)造水腫；b、c圖的空心三角能量多普勒提示充血

Osgood-Schlatter病：別名脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎；主要產(chǎn)生在積極到場(chǎng)體育活動(dòng)的青少年，會(huì)合在9到14歲。跑步、快速改動(dòng)朝向和騰躍的活動(dòng)，比如足球、橄欖球、籃球、排球等。這些活動(dòng)因必要反復(fù)緊縮股四頭肌而對(duì)脛骨結(jié)節(jié)施加了應(yīng)力。癥狀特性是：膝前疼痛漸漸增重，其可從低級(jí)別鈍痛歷程為形成跛行和/或影響活動(dòng)的疼痛。疼痛會(huì)因直接創(chuàng)傷、跪、跑、跳、蹲、爬樓梯或走上坡路而增重，并在休憩后緩解。

3，膝外側(cè)痛

膝外側(cè)痛是最不稀有的疼痛典范。主要是外側(cè)間室骨樞紐炎、髂脛束綜合征（Iliotibial band syndrome ，ITBS）、外側(cè)副韌帶損傷和外側(cè)半月板扯破。

髂脛束綜合征（ITBS）：產(chǎn)生在跑步時(shí)足部恰好著地之前或著地時(shí)期，大概見(jiàn)于騎自行車(chē)伸展膝樞紐(低踏板位)時(shí)。特性是在股骨外髁之上的髂脛束段有疼痛或炙烤痛，偶爾疼痛向上放射到接近臀部的股部。隨著時(shí)間推移，疼痛可提高為持續(xù)性深部疼痛，持續(xù)存在于整個(gè)訓(xùn)練歷程中。

五，依據(jù)樞紐功效特性的剖解學(xué)定位

1，前交織韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)：ACL的主要功效是控制脛骨向前移位。ACL也是克制脛骨旋轉(zhuǎn)以及內(nèi)翻或外翻應(yīng)力的次級(jí)布局。

ACL急性損傷時(shí)，屢屢患者會(huì)以為到膝樞紐“砰”地一聲，之后顯現(xiàn)急性腫脹，并感受膝樞紐不安定或“腿軟”。幾乎一切急性ACL損傷的患者都體現(xiàn)出因樞紐積血招致的膝樞紐積液。反之，約莫67%-77%體現(xiàn)為急性創(chuàng)傷性膝樞紐積血的患者都具有ACL損傷。

尋常來(lái)說(shuō)接納Lachman實(shí)驗(yàn)來(lái)幫助診斷。即使膝樞紐屈曲30度，然后一只手安穩(wěn)股骨遠(yuǎn)端，另一只手向前拉動(dòng)脛骨近端，試圖讓脛骨前移。完備的ACL會(huì)限定前移，并有一個(gè)明白的停止點(diǎn)。假如與未受傷的膝樞紐比擬前移幅度增長(zhǎng)以及停止點(diǎn)不明白，提示ACL損傷。

Lachman實(shí)驗(yàn)

2，內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament, MCL)：樞紐囊韌帶復(fù)合體的一局部，到場(chǎng)內(nèi)側(cè)膝樞紐的安定。MCL及干系內(nèi)側(cè)布局提供了針對(duì)外翻應(yīng)力的束縛力。

MCL損傷是運(yùn)倡導(dǎo)最稀有韌帶損傷。值得注意的是，暴力損傷時(shí)MCL和內(nèi)側(cè)半月板通常同時(shí)受損。由于它相對(duì)表淺，觸診以及骨骼肌肉超聲就可以較好幫助診斷。

內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化

3，膝半月板損傷（Meniscal injury of the knee）：膝樞紐內(nèi)的兩個(gè)半月板為新月形的纖維軟骨墊，位于股骨髁和脛骨平臺(tái)之間。半月板有助于疏散膝樞紐載荷力、旋轉(zhuǎn)歷程中安定膝樞紐和光滑膝樞紐。

膝半月板損傷

損傷時(shí)疼痛的水平不一。大大多患者產(chǎn)生較小的損傷后仍可以走動(dòng)。急性損傷產(chǎn)生后24小時(shí)內(nèi)就可有藏匿的疼痛和腫脹，在改動(dòng)或旋轉(zhuǎn)舉措使疼痛加劇。嚴(yán)峻損傷通常招致更分明的疼痛和早前膝樞紐活動(dòng)受限。有些患者還形貌受傷時(shí)有扯破感或彈響。如未醫(yī)治，數(shù)周后會(huì)顯現(xiàn)膝樞紐彈響、交鎖、卡鎖和“打軟腿”；有些患者約莫只是簡(jiǎn)便地形貌為一種膝樞紐不克不及正常活動(dòng)的含糊以為。

Thessaly、McMurray、Apley研磨實(shí)驗(yàn)和回彈實(shí)驗(yàn)(bounce home test)都可以用來(lái)評(píng)價(jià)半月板損傷。但是它們的敏敏感和特異性都不夠抱負(fù)。Thessaly實(shí)驗(yàn)相對(duì)好些，但有研討以為對(duì)內(nèi)側(cè)半月板扯破診斷的敏敏感僅有61％，對(duì)外側(cè)敏敏感高達(dá)80%。幸而其特異性較高，有研討體現(xiàn)超96%

Thessaly反省究法：患者和反省者面臨互相并讓患者握住反省者的手以支持。然后患者單腿站立，站立腿的膝樞紐屈曲20度，并且旋轉(zhuǎn)膝樞紐和肢體，同時(shí)堅(jiān)持膝樞紐屈曲。內(nèi)旋和外旋膝樞紐，同時(shí)對(duì)半月板施加了載荷。有疼痛或有交鎖或卡鎖感即為實(shí)驗(yàn)后果陽(yáng)性。尋常是雙側(cè)都舉行，從而好做比力。

膝樞紐MRI的敏敏感和特異性都較好。但是，假如不必要手術(shù)干涉，MRI反省就沒(méi)有必要。

總結(jié)：

對(duì)膝樞紐疼痛的更準(zhǔn)確剖解定位有助于明白公道的干涉辦法。好比予以鎮(zhèn)痛的局部注射醫(yī)治、公道的全愈訓(xùn)練、活動(dòng)引導(dǎo)等。如只是簡(jiǎn)便的定位膝疼痛，公道的醫(yī)治辦法將無(wú)從動(dòng)手。

為準(zhǔn)確剖解定位，除病史、體魄反省外，醫(yī)生也應(yīng)該熟習(xí)骨骼肌肉超聲、MRI反省。尤其是骨骼肌肉超聲可以做到及時(shí)、床旁，并且本錢(qián)相對(duì)便宜。它的顯現(xiàn)改動(dòng)了風(fēng)濕科、骨科的診療相貌。風(fēng)濕科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)時(shí)應(yīng)把超聲列入必備武藝。僅有如此才干讓新一代風(fēng)濕科醫(yī)生具有更好的骨骼肌肉疾病診療才能。

參考材料：

1，《Ultrasound of the Musculoskeletal System 》

2，《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第10版）

3，《Rheumatology》（第7版）

4，Uptodate臨床參謀