膝樞紐痛該怎樣診斷？

四，依據(jù)膝樞紐疼痛的剖解定位診斷

醫(yī)生依據(jù)病史、體魄反省而聚焦在膝樞紐疼痛的剖解定位。

1，膝樞紐內(nèi)側(cè)痛

膝樞紐內(nèi)側(cè)間室骨樞紐炎、髕股疼痛綜合征（Patellofemoral pain syndrome ，PFPS)、鵝足滑囊痛綜合征（Pes anserinus pain syndrome ，PAPS）、內(nèi)側(cè)副韌帶周圍的滑囊炎、內(nèi)側(cè)副韌帶扭傷(medial collateral ligament， MCL)、內(nèi)側(cè)半月板扯破（meniscus medialis injury）、脛骨平臺骨折（Tibial plateau fractures）等。

鵝足滑囊痛綜合征（PAPS）：既往稱為鵝足滑囊炎（anserine bursitis）。但早前的骨骼肌肉超聲、病了剖解證實，我們很少能看到滑囊的炎癥性改動。因此診斷滑囊痛綜合征更為切合。該病變最稀有于糖尿病患者。像女性、瘦削、骨樞紐炎病人都相對易產(chǎn)生。主要癥狀特性是：內(nèi)側(cè)膝樞紐痛、上脛骨壓痛；且沒有局部腫脹、硬結(jié)等。

如存在鵝足滑囊的腫脹、局部溫度增高等，這應(yīng)診斷鵝足滑囊炎。鵝足滑囊炎更見于痛風(fēng)、CPPD、影響。但是，真正的鵝足滑囊炎是很少見的。

實心剪頭所指肌腱附著處增厚。空心三角指內(nèi)側(cè)副韌帶處少數(shù)積液

2，膝前痛

股四頭肌及髕骨肌腱病變（quadriceps and patellar tendinopathy）、髕股疼痛綜合征(patellofemoral pain syndrome, PFPS)、髕前滑囊炎、Osgood Schlatter病、髕下脂肪墊綜合征（Hoffa's fat pad syndrome）、皺襞綜合征（Plica syndrome）、炎性樞紐病（強直性脊柱炎、類風(fēng)濕樞紐炎）等

股四頭肌及髕骨肌腱病變：高體重或職業(yè)運倡導(dǎo)所致肌腱變性疾病。局部是暴力所致肌腱斷裂等。肌腱變性疾病的癥狀特性是：剛開頭輕度病變時步態(tài)正常，僅在必要受累肌腱的騰躍或劇烈活動時感受疼痛；嚴峻化后顯現(xiàn)步行時期屈膝疼痛，以及伸膝才能下降，繼而顯現(xiàn)防痛步態(tài)、膝樞紐活動受限，并且患肢不克不及完全負重。

疼痛地點有助于確定受累的肌腱。壓痛位于髕骨上極的股四頭肌肌腱止點或恰好位于止點的近端時，提示股四頭肌肌腱病；而壓痛位于髕骨下極的髕腱出發(fā)點或恰好位于出發(fā)點的遠端時，提示髕骨肌腱病。屈髖惹起的疼痛約莫提示股直肌近端的肌腱病變。

股四頭肌肌腱病變；空心剪頭提示變性肌腱內(nèi)結(jié)節(jié)；實心三角提示肌腱附著點鈣化。P=髕骨、Fem=股骨

髕股疼痛綜合征（PFPS）：該綜合征的具體病了剖解定位仍不夠明白。疼痛尋常含糊地定位在髕骨“下”或“周圍”，常被形貌為“鈍痛”。以是也可以引發(fā)膝內(nèi)側(cè)疼痛（見上）。該疼痛通常本人蹲、跑、久坐或上完畢階時誘發(fā)；下蹲時超80%會誘發(fā)癥狀。可由創(chuàng)傷誘發(fā)，但大多是過勞使用所致。既有緩慢發(fā)作，也可體現(xiàn)急性發(fā)作。

一些患者約莫會表現(xiàn)受累膝樞紐有“打軟腿”體現(xiàn)。在PFP患者中，這種樞紐不安定約莫是由于疼痛克制股四頭肌正常緊縮，但必需與髕骨脫位、半脫位、膝樞紐韌帶損傷招致的不安定相區(qū)分。

髕前滑囊炎（Prepatellar bursitis ）：病了剖解定位髕前和髕下淺囊。主要是外部傷害（好比長時反復(fù)跪下形成的直接壓力和摩擦）招致細菌從皮膚侵入。少數(shù)是由于痛風(fēng)、CPPD、類風(fēng)濕樞紐炎等所致。癥狀特性為膝前區(qū)存在樞紐腫脹、疼痛和局部皮膚溫度增高。

女仆膝：a圖空心剪頭指髕腱局部增大，實心三角指髕前軟構(gòu)造水腫；b、c圖的空心三角能量多普勒提示充血

Osgood-Schlatter病：別名脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎；主要產(chǎn)生在積極到場體育活動的青少年，會合在9到14歲。跑步、快速改動朝向和騰躍的活動，比如足球、橄欖球、籃球、排球等。這些活動因必要反復(fù)緊縮股四頭肌而對脛骨結(jié)節(jié)施加了應(yīng)力。癥狀特性是：膝前疼痛漸漸增重，其可從低級別鈍痛歷程為形成跛行和/或影響活動的疼痛。疼痛會因直接創(chuàng)傷、跪、跑、跳、蹲、爬樓梯或走上坡路而增重，并在休憩后緩解。

3，膝外側(cè)痛

膝外側(cè)痛是最不稀有的疼痛典范。主要是外側(cè)間室骨樞紐炎、髂脛束綜合征（Iliotibial band syndrome ，ITBS）、外側(cè)副韌帶損傷和外側(cè)半月板扯破。

髂脛束綜合征（ITBS）：產(chǎn)生在跑步時足部恰好著地之前或著地時期，大概見于騎自行車伸展膝樞紐(低踏板位)時。特性是在股骨外髁之上的髂脛束段有疼痛或炙烤痛，偶爾疼痛向上放射到接近臀部的股部。隨著時間推移，疼痛可提高為持續(xù)性深部疼痛，持續(xù)存在于整個訓(xùn)練歷程中。

五，依據(jù)樞紐功效特性的剖解學(xué)定位

1，前交織韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)：ACL的主要功效是控制脛骨向前移位。ACL也是克制脛骨旋轉(zhuǎn)以及內(nèi)翻或外翻應(yīng)力的次級布局。

ACL急性損傷時，屢屢患者會以為到膝樞紐“砰”地一聲，之后顯現(xiàn)急性腫脹，并感受膝樞紐不安定或“腿軟”。幾乎一切急性ACL損傷的患者都體現(xiàn)出因樞紐積血招致的膝樞紐積液。反之，約莫67%-77%體現(xiàn)為急性創(chuàng)傷性膝樞紐積血的患者都具有ACL損傷。

尋常來說接納Lachman實驗來幫助診斷。即使膝樞紐屈曲30度，然后一只手安穩(wěn)股骨遠端，另一只手向前拉動脛骨近端，試圖讓脛骨前移。完備的ACL會限定前移，并有一個明白的停止點。假如與未受傷的膝樞紐比擬前移幅度增長以及停止點不明白，提示ACL損傷。

Lachman實驗

2，內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament, MCL)：樞紐囊韌帶復(fù)合體的一局部，到場內(nèi)側(cè)膝樞紐的安定。MCL及干系內(nèi)側(cè)布局提供了針對外翻應(yīng)力的束縛力。

MCL損傷是運倡導(dǎo)最稀有韌帶損傷。值得注意的是，暴力損傷時MCL和內(nèi)側(cè)半月板通常同時受損。由于它相對表淺，觸診以及骨骼肌肉超聲就可以較好幫助診斷。

內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化

3，膝半月板損傷（Meniscal injury of the knee）：膝樞紐內(nèi)的兩個半月板為新月形的纖維軟骨墊，位于股骨髁和脛骨平臺之間。半月板有助于疏散膝樞紐載荷力、旋轉(zhuǎn)歷程中安定膝樞紐和光滑膝樞紐。

膝半月板損傷

損傷時疼痛的水平不一。大大多患者產(chǎn)生較小的損傷后仍可以走動。急性損傷產(chǎn)生后24小時內(nèi)就可有藏匿的疼痛和腫脹，在改動或旋轉(zhuǎn)舉措使疼痛加劇。嚴峻損傷通常招致更分明的疼痛和早前膝樞紐活動受限。有些患者還形貌受傷時有扯破感或彈響。如未醫(yī)治，數(shù)周后會顯現(xiàn)膝樞紐彈響、交鎖、卡鎖和“打軟腿”；有些患者約莫只是簡便地形貌為一種膝樞紐不克不及正常活動的含糊以為。

Thessaly、McMurray、Apley研磨實驗和回彈實驗(bounce home test)都可以用來評價半月板損傷。但是它們的敏敏感和特異性都不夠抱負。Thessaly實驗相對好些，但有研討以為對內(nèi)側(cè)半月板扯破診斷的敏敏感僅有61％，對外側(cè)敏敏感高達80%。幸而其特異性較高，有研討體現(xiàn)超96%

Thessaly反省究法：患者和反省者面臨互相并讓患者握住反省者的手以支持。然后患者單腿站立，站立腿的膝樞紐屈曲20度，并且旋轉(zhuǎn)膝樞紐和肢體，同時堅持膝樞紐屈曲。內(nèi)旋和外旋膝樞紐，同時對半月板施加了載荷。有疼痛或有交鎖或卡鎖感即為實驗后果陽性。尋常是雙側(cè)都舉行，從而好做比力。

膝樞紐MRI的敏敏感和特異性都較好。但是，假如不必要手術(shù)干涉，MRI反省就沒有必要。

總結(jié)：

對膝樞紐疼痛的更準確剖解定位有助于明白公道的干涉辦法。好比予以鎮(zhèn)痛的局部注射醫(yī)治、公道的全愈訓(xùn)練、活動引導(dǎo)等。如只是簡便的定位膝疼痛，公道的醫(yī)治辦法將無從動手。

為準確剖解定位，除病史、體魄反省外，醫(yī)生也應(yīng)該熟習(xí)骨骼肌肉超聲、MRI反省。尤其是骨骼肌肉超聲可以做到及時、床旁，并且本錢相對便宜。它的顯現(xiàn)改動了風(fēng)濕科、骨科的診療相貌。風(fēng)濕科醫(yī)生的標準化培訓(xùn)時應(yīng)把超聲列入必備武藝。僅有如此才干讓新一代風(fēng)濕科醫(yī)生具有更好的骨骼肌肉疾病診療才能。

參考材料：

1，《Ultrasound of the Musculoskeletal System 》

2，《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第10版）

3，《Rheumatology》（第7版）

4，Uptodate臨床參謀