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　　診斷不盲目

　　前段時間出門診，我正與一個患者交代著病情，就聽見診室的門吱呀一聲，好友老劉探進(jìn)頭來說道：“老高，今天你上班呀，最近有些新情況得請教你。”

　　我點(diǎn)了點(diǎn)頭，面帶笑容地說道：“坐吧，稍等一會兒。”

　　送走前面的患者后，我便讓老劉坐了過來，關(guān)切地問道：“老劉，你這是怎么了？又出去胡吃海喝了？”

　　（前景提要：老劉是我同學(xué)的朋友，查出糖尿病已經(jīng)五六年了，但他總是不當(dāng)回事，平時酒場又多也不注意節(jié)制，血糖控制得非常不好。有些身體的情況他總是喜歡咨詢我，我勸誡他好多次讓他控制好血糖，他總是嘿嘿一笑不當(dāng)回事。這次看他面色不佳，估計又是身體上的問題了）。

　　老劉趕忙回道：“兄弟啊，這次我遇到大問題了。2個月前的一個晚上，我泡腳的時候，發(fā)現(xiàn)腳背上總是一摁一個坑，睡一覺早上就稍微好些，上一天班晚上就嚴(yán)重，而且一開始僅局限于腳背上，后來逐漸向上蔓延，現(xiàn)在眼皮都有點(diǎn)兒腫了。”

　　我抬頭看了一下老劉的眼皮，忙說道：“哥，你把鞋子脫了，把褲腿挽起來，我看一下。”我一按左側(cè)的腳踝，至少是中度水腫了。

　　“哥，這段時間測過血糖嗎？血糖控制得怎么樣？”我又問道。我一邊與老劉交流著病情，一邊認(rèn)真地給老劉查了一遍體，查體沒有發(fā)現(xiàn)其它陽性的體征。

　　“你又不是不知道，我什么時候在乎過血糖，”老劉回道。

　　“哥，這次你得需要住院檢查了，通過檢查后才能知道什么原因”，我說。

　　“這次總感覺沒有力氣，你不想讓我住，我也得住院了”，老劉垂頭喪氣地說道。

　　腳裸中度水腫，原因究竟為何？

　　給老劉安排完住院后，我仔細(xì)地分析了他的病情，老劉除了有五六年的糖尿病史，沒有其他的情況。

　　關(guān)于水腫，在人民衛(wèi)生出版社第九版的《診斷學(xué)》中給出了詳細(xì)分類。

　　▌首先根據(jù)分布范圍，水腫可表現(xiàn)為局部性和全身性水腫。全身性水腫時往往同時有漿膜腔積液。從老劉水腫的分布情況來看，很顯然屬于全身性水腫。

　　▌水腫的程度可分為輕、中、重度水腫。中度水腫的病人全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢。老劉目前來看應(yīng)該屬于中度水腫。

　　▌水腫根據(jù)病因分成了心源性水腫、腎源性水腫、肝源性水腫、營養(yǎng)不良性水腫以及內(nèi)分泌疾病所致水腫、特發(fā)性水腫、藥源性水腫、老年性水腫等。

　　結(jié)合患者的癥狀和體征：

　　心源性水腫不太符合；

　　患者是中年男性，很顯然排除老年性水腫；

　　除了應(yīng)用二甲雙胍，未曾服用其他藥物，很顯然藥物性水腫排除；

　　飲食正常，還經(jīng)常出去胡吃海塞，營養(yǎng)不良性水腫排除；

　　既往也沒有肝病病史，肝源性水腫不太符合，不過也不能排除隱匿性肝病可能；

　　剩下的也就是腎病性水腫、特發(fā)性水腫和內(nèi)分泌疾病所致的水腫，這幾項也不好輕易明確，只得等著住院后詳細(xì)的檢查結(jié)果了。

　　為了能盡快地揪出現(xiàn)象后面的本質(zhì)，我也是盡量的考慮周全，給他來了全面的檢查，三大常規(guī)（即血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)）、肝腎功能、血脂、血糖、心肌酶譜、心衰指數(shù)、甲功五項、皮質(zhì)醇節(jié)律等能想到的指標(biāo)。

　　第二天上班，我就在不停地刷新著檢查結(jié)果。

　　首先回來的是雙下肢靜脈彩超、泌尿系彩超和腹部彩超。下肢靜脈彩超中發(fā)現(xiàn)左側(cè)下肢靜脈曲張并有瓣膜功能不全，雙下肢皮下軟組織水腫；泌尿系彩超發(fā)現(xiàn)雙腎體積增大；腹部彩超未見明顯異常。

　　

　　圖1：下肢靜脈彩超結(jié)果

　　泌尿系彩超發(fā)現(xiàn)雙腎體積增大；腹部彩超未見明顯異常。

　　

　　圖2：泌尿系彩超結(jié)果

　　隨后，化驗檢查結(jié)果也陸續(xù)出來了。血常規(guī)、大便常規(guī)+OB、離子分析正常，乙肝五項有抗體，甲功五項、心肌酶譜、腦利鈉肽（BNP），8am的皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素正常。

　　尿常規(guī)中尿糖（+）、尿蛋白（3+）；

　　尿微量蛋白中2190mg/L↑（0-25）；

　　空腹血糖11.9mmol/L↑（3.9-6.4）；

　　糖化血紅蛋白9.5%↑（3.8-5.8）；

　　血脂中甘油三酯1.74mmol/L（0.4-1.86），總膽固醇8.41mmol/L（0-5.2），低密度脂蛋白6.31mmol/L↑（2.07-3.1）；

　　肝功能中白蛋白22.5g/L（35-54），血清總蛋白42.2g/L（62-88）；

　　腎功能中尿素氮8.53mmol/L↑（2.86-8.2）、胱抑素C1.18mg/L↑（0.56-1.15）；

　　糖代謝兩項中空腹C肽1.18ng/ml、空腹胰島素13.1μU/ml。凝血五項中D-二聚體0.70μg/ml↑（0-0.5）。

　　從目前得到的所有的證據(jù)基本指向了腎病綜合征（NS）。我們再回顧一下NS征診斷標(biāo)準(zhǔn)：①尿蛋白大于3.5g/d；②血漿白蛋白低于30g/L；③水腫；④高脂血癥。其中①②兩項為診斷所必需。

　　雖然我們沒有測24小時的尿蛋白，但基本可以診斷腎病綜合征，有了方向，治療就順理成章了。

　　▌首先是低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食以及通過靜脈補(bǔ)充蛋白，同時應(yīng)用利尿劑消腫、降血脂，抗凝預(yù)防血栓，以及應(yīng)用激素和他克莫司膠囊抑制免疫與炎癥反應(yīng)治療。由于我們應(yīng)用了激素，為了更加方便的控制血糖，給予精蛋白人胰島素混合注射液（30R）早晚餐前皮下注射。

　　由于我們醫(yī)院暫不能進(jìn)行腎臟穿刺，因此只能經(jīng)驗治療。按以往的經(jīng)驗，2周以后患者水腫會逐漸減輕，血脂下降，同時尿微量蛋白的逐漸下降。可是老劉住院2周后雖然水腫明顯減輕，但是復(fù)查白蛋白24.6g/L（35-54）以及尿微量蛋白2580mg/L↑（0-25）仍未好轉(zhuǎn)。

　　經(jīng)驗治療未見好轉(zhuǎn)，

　　接下來怎么辦？

　　鑒于老劉檢驗指標(biāo)仍不見好，因此隔天我查房時我跟老劉解釋道：“哥，治療了2周尿蛋白還是降不下來，最好去上級醫(yī)院做個腎臟穿刺，明確一下病理分型，有了病理分型治療才能有的放矢，治療方案才能更加明確。”老劉對我還是比較信任的，在這邊出院后立即前往上級醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）住院治療。

　　老劉出院一周后，本想打電話問問老劉在上級醫(yī)院治療得如何，但最近科里特別忙，幾次剛想打電話又被其他事情耽擱了。

　　不過老劉給我打了過來，接通電話后，老劉便說道：“兄弟，真該早點(diǎn)聽你的話，把血糖控制好。我來了這邊，人家先給我做了腎臟穿刺，病理分型也出來了，考慮糖尿病腎病綜合征。”老劉頓了一下，接著說道，“他們給我停了激素和他克莫司膠囊，讓我好好控制血糖，監(jiān)測血壓。”

　　“用的什么降糖方案？”我忙問道。

　　“一天打四次，三次短效胰島素，睡前一次長效胰島素”，老劉答道。

　　與老劉通完電話，我很快地陷入反思，此前雖然經(jīng)常翻看糖尿病腎病的相關(guān)指南，但是忽略了糖尿病腎病時繼發(fā)腎病綜合征。

　　反思

　　與老劉通完電話，我很快地陷入反思，此前雖然經(jīng)常翻看糖尿病腎病的相關(guān)指南，而且平時也處理糖尿病腎病的患者，但是在看指南時還是忽略了糖尿病繼發(fā)腎病綜合征的段落。處理的糖尿病腎病患者中，基本處于早期階段，以致于碰到大量尿蛋白時忽視了繼發(fā)性腎病綜合征。

　　腎病綜合征根據(jù)病因可以分為原發(fā)性腎病綜合征、繼發(fā)性腎病綜合征以及遺傳性腎病綜合征。

　　繼發(fā)性腎病綜合癥是由明確病因如免疫性疾病、糖尿病以及繼發(fā)感染、循環(huán)系統(tǒng)疾病、藥物中毒等引起的腎病綜合癥。其中糖尿病繼發(fā)腎病綜合癥占糖尿病的比例不到10%。

　　有資料統(tǒng)計[1]，2型糖尿病患者中只有30%-40%的患者罹患糖尿病腎病。若糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿或腎小球濾過率下降，需通過腎活檢病理來區(qū)分診斷。

　　在治療方面，糖尿病腎病綜合征與原發(fā)性腎病綜合征也有不同。原發(fā)性腎病綜合征可以通過激素和免疫抑制劑進(jìn)行治療，而糖尿病腎病綜合征治療只有在嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂和尿酸等基礎(chǔ)上，使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑以及改善腎臟微循環(huán)藥物。

　　總結(jié)此例患者診治經(jīng)過，可謂收獲滿滿，糖尿病腎病及腎病綜合征不能盲目的診斷，需要在腎活檢病理的基礎(chǔ)上協(xié)助我們診斷和治療。

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　　參考文獻(xiàn)：

　　[1]中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會．中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，２０１５，３１（５）：３７９?３８５．

　　本文首發(fā)丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

　　本文作者丨高廣龍

　　本文審核丨山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任 王建華

　　責(zé)任編輯丨Cindy

　　版權(quán)聲明

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